Opinnäytetyön tarkoituksena oli kehittää Kontiolahden kuntoutussairaalan, Joensuun kuntoutumiskeskuksen keskusten sekä keskisen alueen ikääntyvien palveluiden kotiutuksen moniammatillista rajapintayhteistyötä. Tavoitteena oli lisätä tietoa kuntoutussairaalan, kuntoutumiskeskuksen keskusten sekä ikääntyneiden palveluiden kotiutuksen moniammatillisen rajapintayhteistyön nykytilasta. Tiedontuotannon tehtävänä oli selvittää sähköisellä Webropol-kyselyllä kotiutuksen moniammatillisen rajapintayhteistyön nykytila käytännön työntekijöitä osallistamalla.
Toimeksiantaja oli Pohjois-Karjalan hyvinvointialue, sosiaali- ja terveyspalvelut. Opinnäytetyön tutkimus- ja kehittämistyön aihe nousi esille kotiutuksen moniammatillista rajapintayhteistyötä tekevien, työntekijöiden keskinäisissä keskusteluissa. Opinnäytetyöhön osallistujat olivat lähi- ja sairaanhoitajia. Työntekijät kokivat tiedonhallinnan ja kotiutuskäytänteiden haasteita päivittäisessä rajapintayhteistyössään. Opinnäytetyö toteutui teoriatiedon kokoamisella sekä kotiutuksen moniammatillista rajapintayhteistyötä tekeviä työntekijöitä osallistamalla opinnäytetyön tutkimusaineiston keräämiseen sähköisellä Webropol-kyselyllä ja työpajamenetelmällä.
Tuloksena syntyi, yhteistyössä työntekijöiden kanssa, kotiutuksen moniammatillisen rajapintayhteistyön kehittämisehdotus liittyen asiakaslähtöisyyden, moniammatillisen ammattitaidon ja tiedonhallinnan kehittämiseen. Asiakaslähtöisyyden kehittäminen vahvistamalla omaisten roolia kotiutusprosessissa osallistaen ja opastaen. Palvelutarpeenarvioinnin tekeminen yhteistyössä potilaan/asiakkaan kanssa häntä kuulemalla ja osallistamalla. Kotiutus- ja yhteistyöprosessien moniammatillinen tarkastelu rajapintatyöntekijöitä osallistaen; kotihoidon lääkäriresurssin vahvistaminen, kotisairaala- ja kotiutustiimitoiminnan laajentaminen syrjäseudulle, moniammatillisesti suunniteltu sekä toteutettu kotiutuminen.
Asiakaslähtöisyyttä tukevan teknologian käyttö kotiin annettavissa palveluissa, hyödyntäen jo olemassa olevaa sekä uutta teknologiaa kokonaisvaltaisesti.
Moniammatillisen osaamisen kohdentaminen lisäämällä kuntoutumiskeskuksen asiakasohjaus- ja sosiaalityöntekijä resurssia, kotiutusyhdyshenkilötyön vahvistaminen ja yhdenmukaistaminen. Työkierto sosiaali- ja terveys- sekä ikääntyvien palveluiden kesken, tutustuminen muiden ammattiryhmien ja yksiköiden työhön sekä kolmannen sektorin tarjoaman tuen aktiivinen vastaanotto (mm. seurakunnat, syöpäjärjestöt, vanhus- ja lähimmäispalvelu). Päällekkäisen työn minimointi selkeyttämällä ja ohjeistamalla tehtäväjakoa rajapinnassa. Osaamisen, rekrytoinnin sekä veto- ja pitovoiman vahvistaminen perehdytystä ja opiskelijaohjausta kehittämällä sekä työnantajaimagon piristäminen (positiivinen some näkyvyys).
Tiedonhallinnan yhtenäistäminen olemassa olevia järjestelmiä hyödyntäen (Teams ja Intranet, puhelin) nähtiin merkittäväksi kehittämiskohteeksi. Kotiutusprosessin yhteystietojen ja työohjeiden yhteiseksi alustaksi esitettiin Intranetiä, josta tieto on helposti saatavilla. Yhdenmukainen raportointi sairaalan ja kotihoidon kesken, käyttäen ISBAR-raportointimenetelmää, edistää potilasturvallisuutta ja minimoi virheiden mahdollisuutta. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen (terveys- ja hoitosuunnitelma, hoito- ja hoivatyön kirjaaminen, hoitolinjaukset) nähtiin edistävän potilasturvallisuutta ja tiedonkulkua sosiaali- ja terveydenhuollon välillä edellyttäen jatkuvaa kirjaamisen osaamisen ylläpitoa (uudet työntekijät).
Opinnäytetyön tuloksista ilmeni, että vahvistamalla, keskittämällä kotiutuksen moniammatillisen rajapintayhteistyön tiedonkulkua, kohdentamalla ja vahvistamalla ammatillista osaamista sekä mahdollistamalla työntekijöiden osaamisen jatkumo, kyetään parantamaan sekä turvaamaan asiakaslähtöistä kotiutusprosessia.
Työntekijöiden ja opiskelijoiden rekrytoinnin, perehdytyksen sekä veto- ja pitovoiman kehittäminen nähtiin tärkeäksi, huoli osaavan ja ammattitaitoisen henkilökunnan riittävyydestä oli erityisesti ikääntyvien palveluissa. Säännölliset, kotiutuksen moniammatillista rajapintayhteistyötä tekeville työntekijöille tehtävät tilannekartoitukset ja palautteenantomahdollisuudet nähtiin merkityksellisiksi. Tilannekartoituksen jälkeen pidettävässä työpajassa olisi käsittelyssä kehittämiskohteiksi nousseet asiat, kehittäminen yhteistyössä työntekijöiden kanssa olisi sisäistä laadunvalvontaa. Työntekijät haluavat osallistua oman työnsä kehittämiseen. Työntekijän osallistaminen antaa kokemuksen työnantajan osoittamasta arvostuksesta heidän tietotaito-osaamistaan kohtaan lisäten parhaimmillaan veto- ja pitovoimaa sekä vahvistaen rekrytointia.
Kirjoittaja: Leena Turunen